..........................................................
NIP

……………………………………......
NR TELEFONU KONTAKTOWEGO

………………………………………...
ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ

Numer sprawy DT-IV.8071…………………........

Dane Organizatora
(nazwa, adres, ew. pieczęć)

..........................................................

..........................................................

..........................................................

						Marszałek Województwa Wielkopolskiego

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY

Zwracam się z wnioskiem o zawarcie umowy na rok 2024 regulującej szczegółowe zasady przekazywania przez Województwo na rzecz Organizatora rekompensat w części stanowiącej zwrot utraconych przychodów z tytułu stosowania ustawowych uprawnień do ulgowych przejazdów w publicznym transporcie zbiorowym do wysokości poniesionej z tego tytułu straty przez Operatora publicznego transportu zbiorowego.
W załączeniu przedkładam następujące dokumenty: 
1.	Załącznik nr 1 - Wykaz umów zawartych przez Organizatora z Operatorami publicznego transportu zbiorowego na świadczenie usług transportowych w ramach linii użyteczności publicznej;
2.	Uwierzytelnione kopie umów zawartych z Operatorem /-ami publicznego transportu zbiorowego na świadczenie usług transportowych w ramach linii użyteczności publicznej*, 
3.	Uwierzytelnione kopie zaświadczeń na wykonywanie publicznego transportu zbiorowego wraz z rozkładami jazdy*;
4.	Uwierzytelniona kopia umowy/porozumienia pomiędzy jednostkami samorządu terytorialnego dotyczące utworzenia publicznego transportu zbiorowego  osób (tylko w przypadku zawarcia takich umów/porozumień)*.

Wskazuję osoby upoważnione do zawarcia umowy z Województwem Wielkopolskim:
1.	……………………………………………………. - …………………………………………………
      (imię i nazwisko)                                                                                (stanowisko)
2.	……………………………………………………. - …………………………………………………
      (imię i nazwisko)                                                                                (stanowisko)
przy kontrasygnacie Skarbnika ……………………………………………………….

Rachunek bankowy Organizatora, na który będzie przekazywana rekompensata (ujęty w wykazie Ministerstwa Finansów https://podatki.gov.pl/wykazpodatnikow-vat-wyszukiwarka): 

…………………………………………………………………………………………………………………

Jednocześnie informuję, że przewidywana wysokość rekompensaty w 2024 roku  wyniesie ok. ............................zł.

........................   data..................   	 ............................  	.......................
         miejscowość                                                                        	         nazwa Wnioskodawcy	      	Podpis osoby upoważnionej 
									                  do składania oświadczeń woli 
								                                        w imieniu Wnioskodawcy

* kopii dokumentów wymienionych w pkt. 2, 3, 4 nie ma konieczności dołączać do wniosku, jeżeli umowa z Województwem Wielkopolskim dot. przekazywania rekompensaty była zawarta w roku poprzednim, a dokumenty, dołączone do wniosku w roku 2023,  nadal obowiązują. 
KLAUZULA INFORMACYJNA

Szanowni Państwo w związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych informuję, że:
1.	Administratorem danych osobowych jest Marszałek Województwa z siedzibą Urzędu Marszałkowskiego Województwa Wielkopolskiego w Poznaniu przy al. Niepodległości 34, 61-714 Poznań.
2.	Państwa dane osobowe są przetwarzane w celach:
a)	zawarcia i realizacji postanowień umowy, określającej zasady przekazywania rekompensaty z tytułu stosowania obowiązujących ustawowych ulg w przewozach o charakterze użyteczności publicznej; 
b)	archiwizacji na podstawie ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach. 
3.	Państwa dane osobowe przetwarzamy w związku z wypełnieniem obowiązku prawnego ciążącego na administratorze.
4.	W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych można kontaktować się z Inspektorem ochrony danych osobowych listownie pod adresem Departament Organizacyjny i Kadr, Urząd Marszałkowski Województwa Wielkopolskiego w Poznaniu, al. Niepodległości 34, 61-714 Poznań, lub elektronicznie poprzez skrytkę elektroniczną ePUAP: /umarszwlkp/SkrytkaESP lub e-mail: inspektor.ochrony@umww.pl.
5.	Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres 5 lat zgodnie z Instrukcją Kancelaryjną. 
6.	Podanie danych osobowych charakter dobrowolny, ale jest niezbędne do zawarcia 
i zrealizowania umowy dotyczącej przekazywania Organizatorowi rekompensaty dla Operatora z tytułu stosowania obowiązujących ustawowych ulg w przewozach drogowych o charakterze użyteczności publicznej. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak rozpatrzenia Państwa sprawy
7.	Przysługuje Państwu prawo do dostępu do danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania.
8.	Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
9.	Państwa dane osobowe będą ujawniane podmiotom świadczącym usługi na rzecz administratora danych na podstawie zawartych umów dotyczących:
a)	serwisu i wsparcia systemów informatycznych;
b)	utylizacji dokumentacji niearchiwalnej;
c)	przekazywania przesyłek pocztowych. 
14.	Państwa dane osobowe nie są przetwarzane w sposób zautomatyzowany w celu podjęcia jakiejkolwiek decyzji.